2021年6月2日，区域肺癌诊疗病理基地巡讲会如期而至，本次大会由青岛大学附属医院 李玉军教授担任大会主席。 　　特邀三位主讲专家，他们是来自：山东大学齐鲁医院韩博教授；青岛大学附属医院邢晓明教授；潍坊市人民医院张云香教授。
　　特邀两位讨论嘉宾，他们是来自：临沂市人民医院刘丽丽教授；潍坊市中医院卢龙涛教授。 　　本次大会专家们会为我们带来哪些精彩的分享呢？
　　又将会围绕非小细胞肺癌
　　展开怎样的话题呢？
　　来让我们一探究竟吧！ 　　首先是来自山东大学齐鲁医院韩博教授，为我们带来肺癌形态学诊断及WHO分类的最新进展。 　　在2020年世界肺癌大会（WCLC）上，Ming S. Tsao概述了世界卫生组织(WHO)关于胸部肿瘤分类第五版的关键更新。在新增部分中，对于病理学家的临床实践特别有用的部分包括“诊断分子病理学”和“必要或可取的诊断标准”。与2015年发布的上一个版本WHO分类相比，2020年的分类中新增的肿瘤类型很少，包括细支气管腺瘤、SMARCA-4-缺陷未分化肿瘤和原位间皮瘤。 　　在2015年WHO组织学分类中，主要强调了肺腺癌的相关组织分类。
　　
　　其中主要变化还为：
　　将肺腺癌分列为三类
　　浸润前病变
　　微浸润性腺癌
　　浸润性腺癌
　　提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新概念。
　　弃用细支气管肺泡癌(BAC) 及混合型腺癌诊断术语，增加贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型腺癌。取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌。对小活检和细胞学标本 病理诊断提出新要求和标准：送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫组化和组织化学等。
　　
　　强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临床意义 　　TNM分期中的T (肿瘤)可能有浸润成分的体积
　　非典型腺瘤性增生
　　浸润前病变，等同于鳞状上皮不典型增生5－23%的腺癌旁见到AAH分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似（KRAS、EGFR突变， p53+, FHIT+, Wnt 通路表观遗传学改变等） 　　AAH的病理学
　　通常≤0.5 cm 肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，细胞轻－中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵体，细胞间有裂隙 ，AAH与AIS可以是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分，AAH不再分高、低级别。
　　
　　原位腺癌
　　浸润前病变一种肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长）局限性小（≤3 cm）腺癌，缺乏间质、血管和胸膜侵犯 ?相当于过去的纯BAC诊断标准(NOGUCHI分型的A和B型)无乳头或微乳头生长方式，肺泡腔内无瘤细胞AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见
　　原位腺癌是不具有侵犯能的，病理诊断AIS的标准是十分重要 ！！！
　　
　　微浸润性腺癌
　　一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5 cm微浸润病灶判定标准：1. 组织形态为非贴壁状生长方式，可为腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长2. 肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞的肺间质内如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，或有肿瘤性坏死时，不再诊断MIA，应直接诊断为浸润性癌多灶浸润时，以最大一个病灶的直径为准 　　浸润性腺癌
　　贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶＞5mm）
　　腺泡性为主
　　乳头状为主
　　微乳头状为主
　　实性为主伴有黏液产物
　　浸润性腺癌变型 　　WHO(2021)肺肿瘤组织学分类的重要更新
　　原位腺癌在WHO(2021)肺肿瘤组织学分类中，从肺腺癌的大类中分离出来，和非典型腺瘤样增生一样，被定义为腺体前驱病变。相当于癌前病变，不再属于肺腺癌中的一类。新增包括细支气管腺瘤、SMARCA-4-缺陷未分化肿瘤和原位间皮瘤等少见的肿瘤类型。侵袭性非粘液性肺腺癌的IASLC分级体系被提出，并将其纳入第5版的WHO胸部肿瘤分类中。 　　SMARCA4缺失型非小细胞肺癌
　　SMARCA4基因编码BRG1蛋白，是一个染色质重塑单位的催化亚基，涉及多种重要的生化功能。
　　2015年，Loarer等报道了一组高度侵袭性的胸部肉瘤，这组病例发生于成人男性，多具有横纹肌样形态，且均有体细胞性SMARCA4突变和免疫组化BRG1缺失。该组肿瘤常见TP53突变、肿瘤突变负荷高、无SMARCA4的胚系异常；常表达CD34、SALL4、SOX2，对常规治疗无效，常在数月内死亡。
　　近年来，SMARCA4缺失型非小细胞肺癌视为一种特殊的非小细胞肺癌亚型。免疫组化一般不表达TTF-1，常表达CK7、HepPar1。最近有研究提出SMARCA4缺失型胸部肉瘤是SMARCA4缺失型非小细胞肺癌中的未分化类型，但准确鉴别两者还是有显著意义，因为前者的预后更差。已有部分研究提示，这组肿瘤可能对免疫治疗有效。 　　肺部冰冻陷阱：支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤
　　冰冻切片中，高倍镜下仔细评估有助于诊断性特征的发现，即形态温和的纤毛柱状上皮和黏液细胞混杂在一起，同时更重要的是包括基底细胞在内的双层细胞表现。了解这一病种及相关组织学表现，有助于避免诊断陷阱。
　　原位间皮瘤
　　是一种位于胸膜表面生长的非浸润性间皮肿瘤理论上，恶性间皮瘤可能由此阶段发展而来
　　
　　临床表现
　　有限的病例报道显示，肿瘤均位于胸膜?好发于39~72岁间的中老年患者，男性多见 临床症状包括呼吸急促、胸痛和干咳，多伴有反复性胸水多数患者有石棉接触史。 　　2021年即将初版WHO的新分类，但万变不离其中，我们需考虑患者临床特征，免疫生物信息，以实现精准诊断与精准治疗！韩博教授为我们带来了非常精彩的分享。 　　精准治疗离不开精准的检测，来自青岛大学附属医院 邢晓明教授为我们带来MET基因检测在非小细胞肺癌中的意义与方法。 　　一、MET基因结构及信号通路
　　MET基因信号传导通路
　　首要环节：HGF与MET基因(SEMA区)特异性结合。
　　激酶激活：酪氨酸残基自身磷酸化，激活酪氨酸激酶。
　　下游多种信号通路被激活：
　　RAS-RAF-MAPK信号通路：参与细胞生长增殖
　　PI3K-AKT信号通路：参与细胞生存
　　PI3K-FAK信号通路：促进细胞迁移，具有侵袭特性 　　肺癌中的MET外显子14跳跃突变
　　常见于老年(>70岁)、有吸烟史、晚期疾病的患者，预后不佳
　　与其他基因变异相互排斥，如EGFR、ALK、ROS1.
　　同时合并MET扩增：15%~20%3~4 　　MET基因变异是EGFR-TKI治疗后的耐药机制之一
　　细胞表面RTK聚集引起的EGFR致癌信号通路的解聚，促进MET介导的旁路信号通路的独特生化途径?(旁路激活)
　　二、MET信号通路异常在NSCLC中的意义 　　ET蛋白过表达IHC检测：另一种反应MET通路异常的方法
　　在肿瘤细胞的胞质和细胞膜均可见cMET染色
　　磷酸化的cMET染色主要集中在面对肺泡间隙的膜上 　　MET扩增的血液检测，临床需求大但是技术仍不成熟！
　　
　　病例分享1
　　H21-14152汪某某，女，58岁。（右肺下叶结节）微浸润性腺癌（范围0.9*0.8cm），未累及肺断端。免疫组化：TTF-1（+），NapsinA（+），ALK-D5F3（-），ALK-D5F3-N（-），Ki-67（+，5%），p40（-），CK7（+），p53（+，突变型），PD-L1-22C3（TPS：＜1%），pan-Trk（-），CD8（+，约5%）。行NGS检测结果示：KIF5B-MET（K24：M15）融合？患者目前未接受任何辅助治疗。 　　针对此患者，查阅相关文献，未来是否可以用药，值得我们不断思考与探究。
　　
　　三、MET信号通路异常的靶向治疗进展 　　MET在NSCLC中的意义与检测方法：总结
　　MET作为NSCLC的驱动基因之一，已经得到越来越多的关注，成为近年来的研究热点。
　　c-MET外显子14跳跃突变：重要的治疗靶点
　　c-MET外显子14跳跃突变在晚期NCLC的发生率为~3%，在肺肉瘤样肿瘤患者中可高达30%。
　　MET抑制剂的疗效与MET外显子14跳跃突变发生的区域无关。
　　采用RT-PCR、基于RNA或DNA的NGS的诊断方法具有高度的一致性。
　　
　　c-MET扩增：重要的耐药机制
　　c-MET扩增在接受过一、二代和三代EGFR-TKI治疗晚期EGFR突变患者的发生率分别为5%-22%和~19%。
　　FISH、NGS、IHC都可以用于MET扩增的检测，其中组织FISH是扩增检测的金标准。
　　MET扩增的血液检测，临床需求大但是技术仍不成熟。
　　
　　MET基因是非小细胞肺癌中重要的基因之一，MET扩增是EGFR TKI耐药的重要机制之一。FISH、NGS、IHC都可以用于MET扩增的检测，临床研究显示扩增/表达水平越高，MET抑制剂疗效越好，液体检测也是选择之一。邢晓明教授为我们带来了精彩的专题分享。 　　来自潍坊市人民医院张云香教授，为我们带来NGS助力MET突变非小细胞肺癌的精准治疗。 　　一、未来之星，罕见突变MET 　　MET通路异常激活可促进肿瘤细胞增殖、侵袭和迁移，最终驱动恶性肿瘤细胞的发生和发展。 　　二、与时俱进
　　NSCLC NCCN指南：首次增加MET Exon 14 skipping突变的治疗方案。
　　2020 NSCLC CSCO指南:
　　也将MET14外显子跳跃列入常规检测推荐 　　临床中不同性别和吸烟史的NSCLC患者，应同等重视MET14外显子突变状态。建议进行MET14外显子突变检测！
　　
　　对于传统化疗，如没有EGFR突变进行化疗，MET14外显子跳跃突变中位OS只有半年。
　　对于免疫治疗，MET 14外显子跳跃突变患者中位PFS仅1-2个月。
　　三、雨后春笋
　　四、百花齐放
　　MET检测存在的难点
　　国内对于?MET 通路突变的临床检测率较低，CSCO 指南目前也暂无针对该突变的相关诊疗推荐
　　标本太少！c-Met 蛋白过表达通常采用免疫组化（IHC）进行检测，该技术需要较其他检测方法更多的标本量；
　　没有共识！对于 MET 扩增，常用的原位杂交（FISH）法阳性结果判定的cut-off值尚未达成共识，不同研究采用的截断值及高中低水平扩增标准不同；（5%？2%）
　　高度多样！由于 MET 14 号外显子跳跃突变具有高度分子多样性，包括：不等长度的碱基对缺失、点突变和插入缺失等，使得分子检测存在挑战。
　　
　　MET重排的检测——FISH、IHC、NGS
　　FISH 或 IHC 是检测 MET 与 ALK、RET、ROS1、NTRK1 等基因重排的金标准检测方法；基于 RNA 的二代测序（NGS）检测重排是一种与上述两种方法等效的快速且可靠的替代方法。
　　重排低，可作为金标准。 　　DNA NGS阳性的病例中有一小部分（约10%）并没有转录翻译出融合蛋白（RNA NGS和IHC结果阴性），且此类患者靶向治疗无效。
　　RNA-based NGS检测MET 14 skipping更全面！
　　
　　NGS助力MET基因检测，张云香教授为我们从罕见突变MET及基因、MET成为NSCLC精准治疗的重要靶点、MET靶向药物及伴随诊断新进展以及MET的检测方法四个方面为我们带来了精彩的分享。
　　本次会议专家讨论要点
　　1、在什么情况下检测MET
　　2、对原位腺癌与微浸润腺癌临床处理有何改变？
　　专家讨论概要
　　1、肺癌NGS方法可一次做突变与扩增，现唯一遗憾为NGS可能会遗漏一部分阳性，对数据分析要求较高。
　　从临床中，一种为原发另一种为EGFR靶向治疗后可能出现耐药，此时MET基因更多的表现为扩增。
　　
　　2、临床对此新分类认识在不断提升，对于毛玻璃结节临床的处理还是需要定期随访与及时的干预，基本原则把握结合对病变的认识，把握干预的时间，如出现微浸润可能会进展较快，如何干预与治疗也值得我们不断探讨。
　　本次区域肺癌诊疗病理基地巡讲会暂落下帷幕，精准治疗离不开精准的检测，分子病理已经成为临床中重要的环节，希望未来我们能走在分子病理的前列，为更多患者带来希望！