为响应“健康中国2030”要求，优化健康服务，促进肺癌单病种诊治质控计划推行，提高肿瘤生存率，由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会与中国健康促进基金会发起，阿斯利康制药有限公司、北京泛生子基因科技有限公司、厦门艾德生物医药科技股份有限公司、上海睿昂基因科技股份有限公司、玖壹叁陆零医学科技南京有限公司等企业支持的区域肺癌诊疗病理基地项目，通过首批筛选出的20余家医院作为病理基地，面向区域内各地级市的病理科及临床医生开展线上巡讲与线下培训，以此切实地帮助基层医院提升病理诊断能力及质量，提高基层人员实操技能水平，推动基层单位常规病理和分子病理快速发展。          2021年7月2日，区域肺癌诊疗病理基地巡讲会——哈尔滨场如期而至，本次大会由哈尔滨医科大学附属肿瘤医院孟宏学教授担任大会主席。         特邀四位主讲专家，他们是来自：解放军总医院董周寰教授；哈尔滨医科大学附属肿瘤医院洪璇教授；哈医大附属第二医院韩桂萍教授；北大荒集团总医院王艳峰教授。         本次大会专家们带来了哪些精彩的课题与分享？ 　　首先是来自解放军总医院董周寰教授，为我们带来中国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南解读。 　　随着少见基因异常的不断发现以及靶向药物获得性耐药机制的完善，临床对基因检测的内涵提出来了更多的需求。
　　免疫治疗尤其是抗PD-1/PD-L1抑制剂的发展也显著改善了部分NSCLC患者预后，如何筛选免疫治疗潜在获益人群成为新的挑战。
　　我国肺腺癌患者常见基因异常谱系与西方人群存在较大差异，选择准确、快速、恰当的检测方法，才能全面筛选出靶向药物的目标人群。
　　检测的标准化可提升检测结果的准确性，使患者更大程度上获益
　　我国NSCLC患者基因变异情况         分子病理检测的适用人群
　　拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌 (或包括含腺癌成分的 NSCLC) 患者需进行靶分子基因检测。
　　经活检组织病理学证实为非腺性的晚期 NSCLC 患者可推荐进行靶分子基因检测。
　　所有 EGFR、ALK 基因变异阴性晚期 NSCLC 患者，如拟进行PD1/PD-L1 抗体药物免疫治疗，推荐进行 PD-L1 表达检测。 　　选择最佳的分子病理检测方法：
　　因活检标本组织小，组织中肿瘤细胞含量相对少，因此，合理化及最大化使用该活检组织获得明确病理组织类型诊断及完成靶分子基因检测尤为重要，主要根据以下三点来选择最佳的分子病理检测方法。
　　NSCLC常用分子病理检测方法
　　每种检测方法具有不同的优缺点，需根据检测内容及临床需求选择恰当的检测方法。         所有分子病理检测方法均具有优缺点，有时需要行多平台检测互补和验证！！
　　临床常见送检标本类型
　　肿瘤组织
　　优先使用肿瘤组织标本进行基因检测；对于手术标本，优先选取肿瘤细胞比例较高的标本进行基因检测；若肿瘤细胞比例较低，可通过富集，以保证检测结果的准确可靠。
　　细胞学标本
　　包括胸水、经皮肺穿活检、支气管内超声引导细针穿刺活检（EBUS FNA）、痰和肺泡灌洗液；需制作成石蜡包埋标本，进行肿瘤细胞比例评估，满足检测要求后可进行检测。
　　血液/脑脊液检测
　　少数客观上不能获得组织或细胞学标本的晚期肺癌患者，推荐血液检测；部分晚期发生脑膜转移的NSCLC患者，脑脊液对颅内肿瘤ctDNA具有富集作用，可通过腰椎穿刺获取脑脊液进行相关基因检测；血液和脑脊液中的ctDNA含量很低，其基因检测具有较高的特异性，但灵敏性较差。
　　NSCLC 常见靶分子基因变异
　　EGFR         EGFR最主要的突变位点外显子19缺失和外显子21点突变等，PCR现病理科运用较多，但无法检测出所有突变，这时便推荐NGS检测，但必须严格质控。
　　ALK 　　ROS1图片FISH检测是检测ROS1重排的“金标准”
　　PD-L1 表达检测 　　MET         FISH是检测MET扩增的标准方法
　　NTRK         pan-TRK IHC被认为是快捷可靠的筛选方法当前期检测显示TRK蛋白表达阳性的情况下，推荐用NGS证实是否存在特定的基因改变当怀疑存在特定的NTRK基因融合类型时，可考虑选择FISH或RT-PCR检测
　　其他靶分子 　　室外质控 　　临床病理沟通
　　建立包括临床医师、病理医师、分子检测及生物信息学分析人员等在内的分子肿瘤团队（MTB）及相关运行机制，加强临床病理沟通。         随着分子病理的发展，分子病理对后续治疗起到了重要的作用，对患者后续耐药以及全身治疗的指导和分子病理中的质控对结果都产生了重要的作用，董周寰教授为我们带来了精彩且详细的分享。         一、 分子标志物在不可切除肺癌临床治疗决策中的指导 　　不同EGFR基因突变对 EGFR-TKI敏感性各异,不用的药物对于敏感性不同。 　　近几年关注最多的为JNJ-372，此药物对很多突变有一定疗效。 　　针对KRAS的药物正在积极开展二期与三期的临床。 　　针对HER2突变药物，研究较多，且靶向治疗相对疗效较好。 　　近几年针对第四代EGFR-TKI药物正在积极的研发，并初见成效。 　　二、分子标志物检测在可切除肺癌临床治疗决策中的指导 　　总结：
　　肺癌临床治疗的选择越来越多样，靶向、免疫治疗模式在肺癌患者不同治疗期都有望带来生存获益。
　　分子标志物检测对不同分期肺癌靶向治疗和免疫治疗具有重要价值，结合患者临床和分子特征可以辅助细分患者人群，监测预后，预测患者复发风险，指导临床治疗决策，助力肺癌的精准治疗和精细化管理。
　　精准治疗时代离不开分子标记物，全程管理的最初掌握人是分子病理！进行精准治疗需要临床的积极配合，术后患者检测都为我们带来了新的需求与挑战，洪璇教授为我们带来了精彩的分享。 　　来自哈医大附属第二医院韩桂萍教授为我们带来MET在NSCLC中的意义和检测方法。 　　一、MET基因结构及信号通路
　　MET基因信号传导通路
　　首要环节：HGF与MET基因(SEMA区)特异性结合。
　　激酶激活：酪氨酸残基自身磷酸化，激活酪氨酸激酶。
　　下游多种信号通路被激活：
　　RAS-RAF-MAPK信号通路：参与细胞生长增殖
　　PI3K-AKT信号通路：参与细胞生存
　　PI3K-FAK信号通路：促进细胞迁移，具有侵袭特 　　肺癌中的MET外显子14跳跃突变
　　常见于老年(>70岁)、有吸烟史、晚期疾病的患者，预后不佳
　　与其他基因变异相互排斥，如EGFR、ALK、ROS1
　　同时合并MET扩增：15%~20% 　　MET基因变异是EGFR-TKI治疗后的耐药机制之一
　　细胞表面RTK聚集引起的EGFR致癌信号通路的解聚，促进MET介导的旁路信号通路的独特生化途径 (旁路激活) 　　二、MET信号通路异常在NSCLC中的意义 　　MET蛋白过表达IHC检测：另一种反应MET通路异常的方法
　　在肿瘤细胞的胞质和细胞膜均可见cMET染色
　　磷酸化的cMET染色主要集中在面对肺泡间隙的膜上
　　不同IHC的检测判读标准
　　H scoring 标准：
　　(低值%)×1+(中值%)×2+(高值%)×3
　　结果从0-300
　　H分值≥75%考虑为阳性
　　Clinical scoring 标准
　　弱(+1), 中(+2), 强(+3)
　　阳性：≥50%的细胞染色为+2,+3
　　阴性：肿瘤细胞染色或<50%的肿瘤细胞染色为阴性或等距染色 　　相较于FISH，组织NGS能检测出大部分MET扩增，然而可能遗漏多倍体
　　MET在NSCLC中的意义与检测方法：总结
　　MET作为NSCLC的驱动基因之一，已经得到越来越多的关注，成为近年来的研究热点。
　　c-MET外显子14跳跃突变：重要的治疗靶点
　　c-MET外显子14跳跃突变在晚期NCLC的发生率为~3%，在肺肉瘤样肿瘤患者中可高达30%。
　　MET抑制剂的疗效与MET外显子14跳跃突变发生的区域无关。
　　采用RT-PCR、基于RNA或DNA的NGS的诊断方法具有高度的一致性。
　　c-MET扩增：重要的耐药机制
　　c-MET扩增在接受过一、二代和三代EGFR-TKI治疗晚期EGFR突变患者的发生率分别为5%-22%和~19%。
　　FISH、NGS、IHC都可以用于MET扩增的检测，其中组织FISH是扩增检测的金标准。
　　MET扩增的血液检测，临床需求大但是技术仍不成熟。
　　MET扩增是我们目前十分关注的罕见突变，药物也正在普及与推广，在后续检测过程中对MET基因的检测与方法做了详细的分享，韩桂萍教授为我们带来了精彩的分享。 　　来自北大荒集团总医院王艳峰教授为我们带来NGS助力MET突变NSCLC患者的精准治疗。 　　一、未来之星 罕见突变MET 　　二、与时俱进
　　MET已成为NSCLC精准治疗的重要靶点
　　NSCLC NCCN指南：
　　首次增加MET Exon 14 kipping突变的治疗方案
　　2020 NSCLC CSCO指南:也将MET14外显子跳跃列入常规检测推荐 　　在2015年全基因组分析的38,028例晚期恶性肿瘤患者中，共筛选出224例MET 14外显子跳跃突变的患者（总发生率约0.6%），发生率较高的肿瘤类型依次为肺腺癌、其他肺肿瘤、脑胶质瘤。
　　Awad等对933例非鳞状非小细胞肺癌分析，有28例鉴定出MET外显子14突变。
　　而在中国人群中，Liu等分析了968例中国NSCLC患者的DNA，发现仅有12例患者具有MET 14外显子跳跃突变，占腺癌患者的0.9%，明显低于高加索人群的发病率。 　　对于传统化疗，MET14外显子跳跃突变中位OS只有半年！
　　对于免疫治疗，MET 14外显子跳跃突变患者中位PFS仅1-2个月。
　　三、雨后春笋
　　困难虽然有，但办法总比困难多！ 　　2020年，特泊替尼在日本被批准用于治疗不可切除、MET外显子14（MET ex14）跳跃突变的晚期或复发性NSCLC患者；2021年2月3日，FDA加速批准了第二款MET抑制剂特泊替尼上市，用于MET ex14跳读突变的转移性NSCLC成年患者图片
　　沃利替尼单药治疗既往全身性治疗失败或无法接受化疗的MET外显子14跳变NSCLC患者，显示出颇具前景的的抗肿瘤活性及可接受的耐受性。 　　针对MET 14号外显子跳突NSCLC，日本厚生劳动省与FDA分别获批特泊替尼和卡马替尼的适应症，而国产MET抑制剂沃利替尼也表现出了优异抗肿瘤疗效。沃利替尼未来可期！ 　　四、百花齐放
　　MET检测存在的难点国内对于 MET 通路突变的临床检测率较低，CSCO 指南目前也暂无针对该突变的相关诊疗推荐
　　没有共识！对于 MET 扩增或蛋白过表达，常用的原位杂交（FISH）法，NGS或免疫组化，结果判定的cut-off值尚未达成统一的共识，不同临床研究采用的截断值标准有待统一； 　　有实验结果显示：DNA NGS阳性的病例中有一小部分（约10%）并没有转录翻译出融合蛋白（RNA NGS和IHC结果阴性），且此类患者靶向治疗无效。基于DNA的杂交捕获NGS（DNA NGS）虽然可以仅使用肿瘤基因组DNA就可同时对突变、融合和扩增进行检测，但是其对融合的检测存在一些缺陷，其中一条就表现在有些DNANGS检出的ALK阳性的病例根据其DNA水平的融合断点位置推测得出的RNA水平断点与其真实的融合转录本断点并不相符。 　　NCCN指南推荐RNA-based 可进行融合与跳跃检测。 　　MET基因现较为关注，MET检测在既往认知中为我们带来了更多的挑战，针对罕见突变再不同平台有着不同的标准，任何一个平台都以患者获益为金标准，王艳峰教授为我们带来了非常精彩的分享。
　　本次区域肺癌诊疗病理基地巡讲会暂时落下帷幕，分子病理与组织病理的相互融合等都是为了给予患者更加精准的治疗。精准治疗离不开精准的检测，期待未来哈尔滨病理发展如雨后春笋逐渐提升，为更多患者带来获益！